Contrat d'accueil assistante maternelle - Page 5 - Autorisation d'intervention chirurgicale d'urgence

CONTRAT D'ACCUEIL : Page 5

Autorisation d'intervention chirurgicale d'urgence

, sousigné(s)

Identification du (des) responsable(s) de l'enfant :


demeurant :

le médecin à pratiquer en urgence une intervention chirurgicale nécessitant une anesthésie générale sur notre enfant :

Identification de l'enfant :

, né le :

Fait à : le :

Signature du (des) responsable(s) de l'enfant :

Signature de l'employé :